คำนำหน้าชื่อ....................ชื่อ..............................นามสกุล......................................ชื่อเล่น........................................

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ................ห้อง.........................เลขที่..................รหัสประจำตัวนักเรียน.......................................

เกิดวัน/เดือน/ปีเกิด............................................................อายุ......................ปี เป็นบุตรคนที่..................................เชื้อชาติ.....................................สัญชาติ.................................................ศาสนา.........................................................

เลขที่บัตรประชาชน............................................................. เบอร์โทรติดต่อ.............................................................ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่...................................................................................................................................................

2. ข้อมูลการศึกษา

        จบจากโรงเรียน......................................................................จังหวัด..............................เกรดเฉลี่ย........................... เกรดเฉลี่ยในระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1.....................................................................................................................

3. ข้อมูลด้านสุขภาพ

        น้ำหนัก....................กิโลกรัม     ส่วนสูง.....................เซนติเมตร 

สุขภาพ.......................................................................................................................................................................

        โรคประจำตัว.............................................................................................................................................................

        แพ้อาหาร............................ระบุ................................................................................................................................

4. สถานภาพทางครอบครัว

บิดาชื่อ..............................................อายุ...........ปี  อาชีพ.................................... เบอร์โทรศัพท์...........................สถานที่ทำงาน........................................................รายได้ต่อเดือน...................................................................บาท

มารดาชื่อ........................................อายุ...........ปี  อาชีพ.................................... เบอร์โทรศัพท์...........................สถานที่ทำงาน........................................................รายได้ต่อเดือน...................................................................บาท

สถานภาพของบิดามารดา....................................................ฐานะทางครอบครัวอยู่ในระดับ.....................................

        สภาพแวดล้อมรอบที่อยู่อาศัย....................................................................................................................................

        ระดับความปลอดภัยของที่อยู่อาศัย...........................................................................................................................

        ระยะทางระหว่างโรงเรียนกับที่พัก.............................กิโลเมตร เดินทางมาโรงเรียนโดย...........................................

        ได้เงินมาโรงเรียน.............................................บาท    เพียงพอหรือไม่.......................................................................

5. อื่นๆ

        ความสามารถพิเศษ...................................................................................................................................................

        งานอดิเรก..................................................................................................................................................................

        ความคาดหวังในอนาคต.............................................................................................................................................

        คติพจน์ประจำใจ.......................................................................................................................................................

        สีที่ชอบ......................................................................................................................................................................

        เพื่อนสนิท.................................................................................................................................................................

                                                       

ลงชื่อ...................................................ผู้บันทึกข้อมูล

                                                     (....................................................)